1.    La Politique Suisse en matière de drogue

1.1. Bref rappel historique

La politique suisse en matière de drogue se base sur la convention de la Haye de 1912, ratifié par la Suisse en 1918, qui établit le principe de la prohibition des stupéfiants destinés à un usage autre que médical. La première loi sur les stupéfiants date de 1924. En 1951 une deuxième loi est adoptée qui reprend les principes établis par les conventions internationales: contrôle des stupéfiants et répression du commerce illicite. Suite à la première vague de consommation abusive de drogue à la fin des années 60 et avec la première overdose d'héroïne en 1972 la population et les autorités prennent conscience du phénomène et des problèmes qu'il engendre. Un premier programme de mesures en matière de drogue, comprenant trois piliers, est élaboré. Il prévoit :

• La répression envers le trafic et la consommation de drogue.
• Des mesures préventives auprès des jeunes principalement dans les écoles.
• Une thérapie focalisée sur l'abstinence dont les programmes de méthadone font partie.

La réalité des faits est néanmoins en décalage avec la politique adoptée ce qui provoque, en 1975, la révision de la loi sur les stupéfiants. En effet, jusque là, la loi assimilait le trafiquant et le consommateur qui est désormais passible d'une peine légère. Cet élément témoigne des prémices d'une évolution des mentalités autour de l'image même du consommateur. Par ailleurs, les cantons sont poussés à adopter des mesures de traitement et d'assistance. La confédération, pour sa part, soutient ces initiatives en assurant la coordination et en soutenant la recherche et la formation des professionnels.

 Les années 80, marquées par l’avènement du SIDA, voit l'état de santé des toxicomanes se détériorer considérablement. Les scènes ouvertes comme le Letten à Zürich qui font leur apparition dans plusieurs villes de Suisse, troublent gravement l'ordre public et marquent les consciences. La politique des trois piliers n'est objectivement pas efficace. La pression accrue sur le marché illégal de la drogue fait surtout exploser les prix, augmentant du même coup la montée de la petite criminalité des consommateurs. D'autre part, les risques pour la santé des usagers de drogue s'intensifient, essentiellement par le partage des seringues provoquant la diffusion du SIDA et des hépatites. Les premiers intervenants de rue et des centres d'accueil d'urgence s'organisent mais les moyens sont souvent insuffisants. Le statut du toxicomane est ambigu, oscillant entre le malade et le délinquant. En février 1991, le gouvernement adopte un programme de mesures visant à réduire les problèmes liés à la drogue appelé « ProMeDro » qui prévoit «des mesures de prévention primaire et secondaire auprès des jeunes ainsi que des campagnes de sensibilisation, le renforcement de l'offre thérapeutique, des mesures de réduction des risques, de prévention du Sida et d'aide à la réinsertion, des mesures de formation et de perfectionnement à l'attention des professionnels, le développement de la recherche et de l'épidémiologie; l'évaluation des projets et des programmes, la mise à disposition de documentation et d'informations ainsi que la coordination des mesures prises par la confédération. »[1] Ce programme consacre la mise en œuvre d'un nouveau pilier de la politique Suisse en matière de drogue, celui de la réduction des risques. Comme l’énonce la loi sur les stupéfiants (art 15c), la Confédération prête ses services aux cantons et aux organisations privées pour l'exécution de la loi. La mise en œuvre de cette politique est donc laissée aux cantons en collaboration avec les communes, rendant les pratiques disparates sur le territoire helvétique.

1.2. Le modèle des quatre piliers    

 Les objectifs de la politique nationale en matière de drogue sont :

 • Réduire le nombre de nouveaux consommateurs et de personnes dépendantes de la drogue

• Augmenter le nombre de personnes réussissant à sortir de la drogue

• Réduire les dommages à la santé et la marginalisation sociale des toxicomanes

• Protéger la société face aux conséquences liées aux problèmes de drogue et lutter contre la  criminalité

1.2.1 La prévention

Axée sur la prévention de la santé, la prévention vise d'une part à empêcher une première consommation, mais également à éviter les problèmes de santé et d'intégration sociale qu'engendre la consommation de stupéfiants. Cette approche traverse toutes les sphères de la société (famille, école, lieu de travail, quartier, ...) et ne fait pas de distinction entre drogues légales ou illégales. La prévention se donne trois objectifs, à savoir: « Eviter que les individus, en particulier les enfants et les jeunes, consomment de la drogue, éviter que les problèmes et les effets néfastes liés à la consommation de drogue se répercutent sur l'individu et la société et, pour finir, éviter que les individus passent de la simple consommation de drogue à une consommation abusive et à la dépendance, avec les graves conséquences que l'on sait. »[2] Il s'agit véritablement d'une politique de promotion de la santé centrée sur les ressources personnelles et le renforcement du réseau social de l'individu plutôt que sur le la drogue elle-même.

1.2.2 La thérapie

L'offre thérapeutique s'adresse aux consommateurs abusifs et dépendants. Le but est de sortir les toxicomanes de leur dépendance, de les réinsérer socialement et d'améliorer leur santé physique et psychique. « L'offre de traitements ne doit pas se limiter à des prestations standardisées, mais répondre de manière différenciée aux besoins des personnes qui sollicitent de l'aide. »[3]

Ce pilier comprend donc plusieurs thérapies et traitement :

Les thérapies résidentielles :

Axées sur l'abstinence elles visent, pour les personnes dépendantes, à objectiver la maîtrise de leur existence dans un souci de réinsertion. Cette offre résidentielle comprend des centres de transition, des communautés thérapeutiques et des institutions de réinsertion. Des thérapies résidentielles avec prescription de stupéfiants sont également proposées.

Les traitements ambulatoires :

De nombreux centres de consultation traitent de la dépendance autant aux produits dits « légaux » que « illégaux ». L'approche est socio-psycho-pédagogique.

Les traitements avec prescription de méthadone :

Mis en place au milieu des années 70 avec comme objectif l'abstinence à l'égard de l'héroïne, ce traitement vise actuellement avant tout une réduction de la consommation des drogues illégales et la prévention de la propagation des maladies infectieuses.

Les traitements avec prescription d'héroïne :

Au cours des années 90, les spécialistes réalisent que l'offre thérapeutique reste sans effet sur une partie des toxicomanes. Ce traitement s'adresse aux consommateurs gravement dépendants ayant rechutés plusieurs fois et dont l'état de santé et l'intégration sociale se révèlent être problématiques. Le traitement a pour objectifs de favoriser l'intégration sociale, d'améliorer l'état de santé aussi bien physique que psychique, d'intégrer durablement ces personnes dans un traitement, de réduire les risques d'infection et de propagation des maladies infectieuses et de créer des conditions favorisant l'abstinence durable aux opiacés.

1.2.3. La répression

Le but de ce troisième pilier est de réduire l'offre de drogue, de lutter contre le trafic international et les opérations financières illégales ainsi que de lutter contre le crime organisé. La priorité est donnée aux producteurs, aux passeurs et aux trafiquants de drogue et non plus aux consommateurs. Le rôle de la police est également de maintenir l'ordre et la sécurité publique en dispersant, par exemple, les regroupements de toxicomanes. « Atteintes à l'ordre public, consommation et trafic de drogues illégales ne sont pas tolérés et font l'objet de poursuites judiciaires. »[4]

1.2.4. La réduction des risques

Ce pilier, qui est à la base de l’action menée par la Fondation ABS , fait l’objet d’un développement plus conséquent ci-dessous. Néanmoins, nous en donnons ici la définition proposée par l’Office fédérale de la santé publique.

La réduction des risques ou aide à la survie se définit comme un ensemble d‘actions qui, sans viser directement l’abstinence, ont pour but de «permettre aux toxicomanes de traverser la phase de consommation et de survivre avec un minimum d'atteintes sur les plans physique, psychique et social ; ceci afin de préserver et d'améliorer leurs chances d'une sortie ultérieure.[5]

1.3 Conclusion

Les coûts et la répartition des budgets sont très inégaux entre les différents piliers. Environ 50% du budget est consacré au pilier répression, 25% à la thérapie, alors que la réduction des risques (20%) et la prévention (3.5%) sont, en quelques sorte les parents pauvres de ce système des quatre piliers. Les résultats de cette politique menée depuis le début des années 90 sont probants. En effet, le nombre de décès dus à la drogue a largement diminué, de même que le nombre de nouvelles infections par le VIH chez les consommateurs par intraveineuse. Les conditions de vie et les chances de survie des toxicomanes se sont très certainement améliorées grâce à l'adoption du principe de réduction des risques. « La misère et la détresse liées à la consommation de drogues illégales ont pu être réduites, et la santé physique et psychique des personnes concernées est aujourd'hui bien meilleure qu'au début des années 90. Leurs chances d'intégration sociale ont également progressé. [...] Ces améliorations ont également été confirmées par des enquêtes auprès des usagers eux-mêmes. »[6] De nombreuses questions se posent néanmoins aux professionnels concernant, entre autre, les tendances de consommation ainsi que les risques encourus liés aux nouveaux produits ou modes de consommation. « Les dernières recherches et publications sur la consommation et l'attrait des produits psychotropes en Suisse révèlent des tendances préoccupantes du point de vue sanitaire ainsi que de l'hygiène de santé des usagers. »[7]

2. La réduction des risques

2.1. Introduction

Cette seconde partie s'attarde essentiellement sur la notion de réduction des risques, concept central autour duquel se construit l'identité de la Fondation ABS.

Aborder, même brièvement, les bases conceptuelles qui définissent l'orientation de notre action nous semble important, et ce pour plusieurs raisons: premièrement la réduction des risques est un modèle en soi d'intervention en toxicomanie, sous-tendu par une conception idéologique particulière et traduit concrètement par des applications diverses relatives à la réalité d'une frange de la population, d'un contexte donné. Dans ce sens, la réduction des risques est à la fois un ensemble de pratiques mais aussi une politique face à laquelle les collaborateurs social et sanitaire engagés à la Fondation ABS doivent se positionner.

2.2. Bases conceptuelles

2.2.1. Définition

La réduction des risques, considérée ici comme un modèle d'intervention en toxicomanie, s'est développée en Europe au cours des années 80. Ce vocable découle à l'origine du terme anglais harm reduction qui désignait initialement  un ensemble d'actions pragmatiques destinées à réduire les torts et les dommages liés à l'usage de drogue consommée par voie intraveineuse. Si le terme anglo-saxon fait clairement référence à un modèle de prévention secondaire[8], l'usage du risque, définit par « un danger, un inconvénient plus ou moins probable auquel on est exposé »[9], se rapproche de la prévention primaire. Les francophones du Québec recourent pour leur part au terme réduction des méfaits qui semble plus proche de l'origine. Pierre Brisson propose la distinction suivante: « La réduction des méfaits désigne l'approche générale s'occupant, en amont, de la réduction des risques de conséquences négatives (associée à la prévention primaire) et, en aval, de la réduction des conséquences négatives comme telles (associée à la prévention secondaire ou tertiaire). »[10] En Suisse la notion d'aide à la survie est également utilisée. Malgré les divergences sur le terme, l'approche théorique est relativement commune; la notion de risques (dangers potentiels) et de méfaits (dommages, dégâts, préjudices) s'articulent dans une même base conceptuelle.

De nombreuses définitions ont été données de la réduction des risques. Souvent partielles, elles mettent néanmoins clairement en avant les éléments centraux qui constituent ce modèle. Nous en avons retenues quatre:

« L'abstinence n'est pas toujours l'objectif immédiat de la réduction des risques. Elle vise bien davantage à faire en sorte que le toxicomane subisse le moins de séquelles possible (physiques, psychiques et sociales) et à lui permettre de reprendre une existence normale. Il s'agit en outre de préserver ses chances de sortir de la drogue, voire de les augmenter. »[11]

« La RdR est un ensemble de stratégies visant à limiter les risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de drogue. La RdR part du postulat qu'un monde sans drogues, ça n'existe pas ! Au lieu de juger, Médecins du Monde a une approche pragmatique et réaliste. Il s'agit d'informer pour limiter les risques et accompagner les usagers de drogues pour les aider à éviter la consommation abusive et les pratiques à risque. »[12]

« La réduction des méfaits est une démarche de santé collective visant, plutôt que l'élimination de l'usage des psychotropes (ou d'autres comportements à risque ou « addictifs »), à ce que les usagers puissent développer des moyens de réduire les conséquences négatives liées à leurs comportements. »[13]

Mises en commun, ces quelques définitions reflètent des constantes, mais également des particularités qui jalonnent la réduction des risques. A la fois stratégie, démarche ou ensemble d'actions; centré sur la personne ou de santé collective ce modèle semble recouvrir d'innombrables réalités. Le pragmatisme, l'acceptation de la consommation ainsi que l'approche des risques aussi bien sanitaires que sociaux, pour ne reprendre que des mots clés, semblent néanmoins former un fil rouge reliant les divers éléments du concept.  

2.2.2. Contexte historique

La réduction des risques a pris de l'ampleur au cours des années 80, rencontrant un intérêt certain dans toute l'Europe. Si l'avènement du virus du Sida a joué un rôle prépondérant dans le développement de ce modèle, de nombreuses pratiques visant à limiter les dommages liés aux consommations de drogues existaient déjà depuis un certain temps. Souvent dans l'urgence, différents acteurs intervenant à différents niveaux ont mis en place des stratégies de réduction des risques. La mobilisation des étudiants en médecine durant le « Summer of love » à San-Francisco en 1967, la création du Syndicat des junkies (junkie bond) ou des Cafés héroïne aux Pays Bas (1979) ou encore les premiers échanges de seringues au début des années 80 à Amsterdam et en Angleterre ne sont que quelques exemples des premières stratégies dites de réduction des risques antérieures à l'épidémie du Sida.

Néanmoins, l'apparition du V.I.H a incontestablement modifié l'approche de la toxicomanie et des consommateurs, notamment au niveau des soins et de la prévention, en questionnant les politiques de santé publique des différents pays touchés; des politiques souvent lacunaires incapables de répondre globalement aux problèmes sanitaires et sociaux posés par les usagers de drogue.

Parallèlement à l'apparition du Sida, d'autres facteurs ont également participés à promouvoir la réduction des risques. En effet, la crise économique qui a touché l'Europe dans les années 80 a fortement contribué à la dégradation des conditions de vie de l'ensemble de la population et en particulier des personnes les plus démunies. Les conditions de vie des groupes fortement stigmatisés et fragilisés, dont une large partie des usagers de drogue, ont été profondément péjorées. Cette « clochardisation » des toxicomanes a participé à élargir la vision de la réduction des risques jusque là fortement orientée vers la résolution des problèmes sanitaires.

« Si, à la fin des années 80 ou au début des années 90, les actions ont surtout poursuivi l'objectif de réduire l'incidence des infections virales (principalement V.I.H) par des campagnes d'information et la distribution de matériel d'injection propre, elles se sont depuis beaucoup diversifiées et s'étendent aujourd'hui à d'autres besoins, débordant le domaine de la santé publique et le seul milieu des usagers des drogues intraveineuses. »[14]

2.3. Bases  idéologiques

                   • Une vision globale de la santé

Un des préalables important à l'appréhension de la philosophie de la réduction des risques réside dans la définition que l'on se donne de la santé. La déclaration d'Alma-Ata (1978) sur les soins de santé primaires ainsi que la charte de promotion de la santé adoptée à Ottawa quelques années plus tard (1986) me semblent toutes deux poser les bases essentielles d'une vision globale de la santé publique.

Déclaration d'Alma-Ata: Point I et IV[15]

« La Conférence réaffirme avec force que la santé, qui est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité, est un droit fondamental de l'être humain, et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé. »

« Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en œuvre des soins de santé qui lui sont destinés. »16

La charte d'Ottawa aborde la santé au sens large, incluant la nécessité de considérer le volet social et les conditions de vie comme élément participant au bien être global de l'individu. La santé n'est pas seulement une situation de bien-être physique mais l'interaction des dimensions biologiques, psychologiques et sociale.

« Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c'est un concept positif mettant l'accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé: elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé; son ambition est le bien-être complet de l'individu. »[16]

Cette même charte poursuit en précisant les conditions indispensables à la santé, éléments qui me paraissent reprendre les piliers d'une approche dite de réduction des risques et de l'accueil à bas seuil. Le terme aide à la survie prend tout son sens lorsque la santé est mise en péril au niveau de l'une ou l'autre de ces exigences basiques qui sont, bien entendu interdépendantes. « La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l'individu devant pouvoir notamment: se loger, accéder à l'éducation, se nourrir convenablement, disposer d'un certain revenu, bénéficier d'un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. »

                   • Un modèle alternatif

Un premier élément d'ordre idéologique qui caractérise la réduction des risques est l'acceptation de l'usager de drogue en tant que tel, sans nécessité d'un arrêt de la consommation. Cette prise de position s'inscrit dans une vision plus globale des usagers de drogue et tend à faire évoluer les représentations sociales les concernant. Cet état de fait place le modèle de réduction des risques en porte-à-faux avec les modèles préexistants du « tout répressif » et du « tout thérapeutique ».

 Dans un modèle de type répressif ou de contrôle, le toxicomane est perçu comme un délinquant, un aliéné fragilisant la société, qu'il faut enfermer. Il s'agit ici de limiter à la fois l'offre et la demande de produit dans l'optique d'une société sans drogue. La prévention, moralisatrice et dissuasive ainsi qu'un processus de contrôle social accru fondent un modèle qui a pour but de réintégrer l'individu et de prévenir tout nouveau cas de toxicomanie. La répression vise autant les commerçants que les consommateurs. Les prises en charge mises en place pour le délinquant visent ouvertement le sevrage puis l'abstinence.

Le modèle du « tout thérapeutique » définit le toxicomane comme un malade souffrant de toxicodépendance qu'il faut soigner. Ce modèle vise ouvertement l'abstinence comme seule alternative possible. La réduction des risques est envisagée mais exclusivement à des fins sanitaires. Le toxicomane est pris en charge par une chaîne thérapeutique passant de la distribution contrôlée de stupéfiants au sevrage. La dimension de réintégration sociale est fortement négligée.

Qu'il s'agisse d'une politique répressive ou de soins, des limites très claires se dessinent: la première est-elle vraiment réaliste? L'objectif d'un monde sans drogue est-il concevable? La seconde, de par son haut seuil d'accessibilité ne touche qu'une infime partie des toxicomanes. Est-ce réellement efficace? Ces deux modèles sont réduits à des réponses uniformes en décalage avec la complexité et la diversité des réalités vécues par les personnes toxicodépendantes.

La réduction des risques, dans sa dimension politique, ne s'oppose pas catégoriquement à ces deux modèles mais tente, à sa manière, d'articuler à la fois la répression, les soins primaires et secondaires (mesures de réduction des risques) ainsi que la prévention. Elle vise, au-delà des objectifs sanitaires, à instaurer une dynamique de changement de la situation globale des usagers de drogue en s’adaptant aux réalités du terrain. Il s'agit donc d'une vision en mouvement qui favorise la diversité des réponses pour faire face à une problématique sociale aux multiples facettes. Dans ce modèle, le toxicomane y est avant tout considéré comme un citoyen (le consommateur s'inscrit ici dans un processus de responsabilisation à la fois individuelle et collective), la toxicomanie étant un phénomène social dont il est nécessaire de réduire les conséquences négatives. La distribution contrôlée de stupéfiants à vocation thérapeutique (méthadone, héroïne) sont partie intégrante de ce modèle tout comme la distribution de seringues propres et les lieux d'accueil à seuil bas.

La réduction des risques se construit autour de trois préceptes fondamentaux qui sont: le pragmatisme, la liberté de choix du sujet et la hiérarchisation des buts:

                   • Pragmatisme

Une politique pragmatique est fondée sur l'action, la pratique et cautionnée par l'efficacité. La réduction des risques s'appuie sur l'observation de réalités concrètes et identifiables comme point de départ de toute action. Dans cette logique, le problème posé ne se situe pas au niveau du toxicomane et de son fonctionnement individuel mais au niveau de certains comportements dommageables liés à l'usage de la drogue. Cette vision permet d'être au plus près des réalités des consommateurs et de leur apporter des réponses concrètes aux problématiques rencontrées. Le message de prévention peut être adapté et transmis à un large éventail de personnes, même aux groupes les plus réticents.

                   • Libre choix du sujet

La réduction des risques se fonde également sur le respect du choix de l'usager de s'inscrire ou non dans une démarche de soin et d'aller ou non jusqu'à l'abstinence. Cette promotion inconditionnelle de la personne et de ses choix de vie confère à la réduction des risques une adaptabilité et une mobilité nécessaire pour répondre aux évolutions des problématiques. Cette proximité induite par ce rapport au consommateur peut permettre de faire évoluer positivement des pratiques à risque mais également de jouer un rôle de médiation avec le réseau social et sanitaire en place. Ce fonctionnement tend, en définitive, à restaurer la dignité, la citoyenneté et les droits élémentaires à des personnes qui en sont souvent privées.

Il nous semble important de rajouter que si le pragmatisme et la liberté de choix sont au centre de la réduction des risques, cette dernière, en redonnant au sujet sa capacité à s'inscrire dans une évolution positive et en promouvant l'altérité, crée certainement des conditions favorables à l'expression d'une nouvelle demande, d'un changement.

                   • Hiérarchisation des buts

La réduction des risques, dans un souci d’efficacité, a pour principe la hiérarchisation des besoins des usagers conduisant à faire de même pour les buts poursuivis. Ce sont les besoins vitaux qui sont considérés en premiers. Cette hiérarchisation est un élément essentiel de cette logique car elle détermine où les forces doivent être déployées par les professionnels sur le terrain. Pour répondre aux besoins primaires des consommateurs de drogue, la logique est d'abaisser le plus possible le seuil d'accessibilité et d'exigence des prestations proposées. L'objectif poursuivi est ainsi de favoriser l'accès aux prestations sociales et sanitaires pour le plus grand nombre d'usagers, visant ainsi le renouement du lien avec le système de soin ou social, rompant ainsi avec leur marginalité. 

                   • Définition complète

La Charte Européenne pour la Réduction des Risques[17]  nous donne une définition, qui sans reconsidérer les trois propositions préalablement citées nous semblent plus exhaustive :

« La Réduction des Risques est un modèle d’intervention en toxicomanie qui cherche à répondre aux besoins sanitaires et sociaux des usagers de drogue. Ce modèle s’adresse à tous les consommateurs et en particulier à ceux qui ne peuvent ou ne veulent, pour l’instant, arrêter leur consommation. Son but est non seulement de réduire les risques et dommages liés à l’usage de drogues, mais aussi de contribuer au processus de soin de l’individu, d’œuvrer pour les acquisitions des droits civiques et sociaux en favorisant la réinsertion des usagers. Dans ce sens, la Réduction des risques est à la fois une pratique et une politique. Elle fonde son action sur un double précepte : celui du pragmatisme des actions menées sur le terrain et celui du respect des choix de l’usager.»

La Charte Européenne pour la Réduction des risques se compose de huit affirmations détaillées qui définissent les principaux axes d'une véritable politique de réduction des risques, considérant que cette dernière « ne peut prétendre se suffire à elle-même mais nécessite son inscription dans une logique d'ensemble, dans une politique globale et adaptée de lutte contre les abus de substances psychoactives .

© 2006 Fondation ABS Lausanne. Tous droits réservés.

Fermer la fenêtre